ПОБЕДИТЬ ТЕНЬ ПАЛАТЫ №6 Медея Гогсадзе, Грузия снимки присланы автором
Область психиатрической помощи долгое время явлалась далеко не лучшим образцом государственной политики. В 2008 году на встрече посвященной Международному дню по охране психического здоровья, омбудсмен Субари представил отчет по ситуации в психиатрических лечебницах: в НИИ им. Асатиани пациенты жаловались на издевательства со стороны персонала: в больнице имени А.Зурабашвили один пациент был привязан к тяжелой скамье, другой – к постели. Оказывается, это понадобилось для «профилактики» предполагаемого (?!) приступа. В некоторых местах пациентов заставляли убирать санузлы и ухаживать за немощными больными. Даром, естественно. Об отсуствии элементарного ремонта и нехватке мест и говорить не приходится. Над этими «лечебными заведениями» витала зловещая тень «палаты №6».
ИНЕРЦИЯ ВЕКОВ Теперь, конечно, многое изменилось к лучшему. В Тбилиси открыты три психиатрических отделения в клинике имени Гудушаури, в ООО «Реферальном госпитале» и в 5-ой клинической боьнице. Учреждения по психиатрической помощи со стационарным и амбулаторным обслуживанием открылись также в Батуми, Кутаиси и Рустави. Осуществлен переход на ваучерное финансирование лечения. Инфраструктура – это важно. Однако, важнее изменить самую суть подхода. В русле человеческих отношений больные лишены элементарных прав. Мир многих замкнут четырмя стенами даже в собственных домах. Почему? Их стыдятся собственные домочадцы. Стигма эта берет начало из глубокой древности. В тринадцатом веке психически больных людей обвиняли в связи с дьяволом и сжигали на кострах. Позже, с развитием просвещения, организовали специальные больницы для умалишенных, где их держали в цепях, били, почти не кормили. Исторический пример: бедлам –психиатрическая больница в Лондоне. Больные голодали, а выздоравливавшие скитались по улицам. Французский философ Мишел Фуко(1926-1984) связал формирование современных понятий «сумасшествия» и «душевной болезни» с представлением людей о «неразумии», как нарушении социально-этических норм. Простыми словами, все, что выходит за рамки обычного/дозволенного, всегда порождало страх и непрятие. Начало цепочки по формированию стигмы – невежество и косность. А конец – агрессия и отторжение. Однако, гуманизация человеческого мышления процесс необратимый. Бесчеловечные условия царящие в психиатрических заведениях поразили прогрессивно мыслящих людей. В психиатрии, как и в других областях человеческого бытия, наступила, наконец, эпоха кардинальных перемен.
ЭТОТ НЕУГОМОННЫЙ БАЗАЛЬИ... Началось все в 1971 году в итальянском городе Триесте. Директор психиатрической лечебницы Франко Базалья призвал отказаться от изоляции психически больных, утврждая, что атмосфера больниц способствует лишь обострению недугов. Он предложил организовать сеть амбулаторных служб и поощряя социальную активность пациентов способствовать их интеграции в общество. Начал новатор весьма оригинально: распорядился убрать сетки в палатах, распахнул ворота и двери, запретил насильственную госпитализацию, шоковую терапию и все формы физического подавления. Личности пациента вернулась значимость; надзор сменился уходом. Больничную одежду заменили на обычную – с учетом вкуса пациентов. Устрайвались отдельные комнаты, гостиные, бар и клубы; организовывали вечеринки, выступления широко известных деятелей культуры. Поощрялись прогулки в город, визиты домой, а также к тем, кто был выписан ранее. Для тех, кто все ещё нуждался в опеке вне стен стационара, создали институцию «посетителя». Персонал поддерживал их в ежедневных заботах, помогая освоиться в обществе. Базалья отменил также «трудотерапию» прошлого образца, позволяющую эксплуатировать больных. Теперь пациенты занимались уборкой, или работой на кухне и в прачечной по коллективному договору. Им вернули трудовые книжки. В 1973 году ВОЗ признал Триест лучшим районом Италии по качеству психиатрических служб. Неугомонный доктор добился своего: в 1978 году парламент утвердил т.н. «Закон Базальи». А к 1998 году система государственных психиатрических больниц была полностью ликвидирована. Очень скоро «бочка меда» была «сдобрена» огромной «ложкой дегтя». Эксперимент в общих чертах удался лишь на севере Италии. На бедном юге, где не сумели организовать внебольничные сервисы, все закончилось печально: сотни психически больных оказались на улице. Этим успешно вопользовалась мафия, обделывая их руками свои грязные делишки. В результате бедолаги оказывались в тюрьмах (этот мотив исползован в знаменитых сериалах о «Каморре»). В прессе писали о самоубийствах родителей, не знающих как помочь страдающим слабоумием отпрыску. В 2006 году парламент Италии рассмотрел вопрос возвращения к традиционной психиатрии. Большинство высказалось в ползу «Закона Базальи». Италия по сей день остаётся единственной в мире страной, где традиционные психиатрические больницы вне закона.
«НЕЛЬЗЯ ЛИШАТЬ ЛЮДЕЙ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ!..» Итальянский опыт однозначно свидетельствует: при правильном внедрении система Базальи эффективна. Другой вопрос, что ее можно и нужно усовершенствовать. Опыт также показал, что по-человечески устроенные стационары очень даже нужны. Эта форма лечения незаменима для особо тяжких случаев. Обе эти тактики следует объединить и применять по ситуации, на благо людям. Манана Шарашидзе (председатель «Ассоциации психического здоровья»; врач -психиатр): - Конечно их следует объединить! Базальи был радикалом. Это очень понятно с учетом тех бесчеловечных ситуаций, с которыми ему пришлось столкнулся. В 40-50 г.г. прошлого века пациенты психиатрических лечебниц жили условиях, которые не выдержали бы даже животные. Неудивительно, что общество ужаснулось и в 60-ых г.г. стало стремительно набирать обороты антипсихиатрическое движение. В результате, палку перегнули: одним махом прикрыли больницы, не позаботившись о создании внебольничных сервисов. Позднее об этом предупреждали сами реформаторы. - Практически, Базалья выступил против стигмы, призвав вернуть больным людям человеческие права. Ведь в этом суть его реформы? - Да, идея была очень человечной. Серезные ошибки допустили по ходу ее осуществления. Нельзя было так сразу выпускать психически больных в большой мир, надеясь, что они придут в себя и включатся в социальные процессы. Сто лет назад психиатрическое лечение проводилось исключительно в стационаре. Такое лечение подразумевает круглосуточное нахождение в учреждении. Пятьдесятью годами позже добавились и диспансеры, куда пациент наведывался раз в месяц после выписки. Это был очень серезный шаг вперед. Практика свидетельствует: полная изоляция и пассивность способствуют деградации человека. Даже при самом лучшем уходе! Представьте: пациента моют, одевают, кормят и сажают у телевизора. Все, что от него требуется – вести себя тихо. Неудивительно, что он превращается в некое подобие растения. К слову, в домах престарелых, где пожилые люди сами составляют расписание дня, убирают свои комнаты и т.д. их позже поражает склероз. Они здоровее, энергичнее и живут дольше. Нельзя через тепличные условия лишать людей социальной активности. Людям нужна автономия – всем, без исключения. - Насколько мне известно, Коалиция психического здоровья Грузии в прошлом году осуществила масштабный эксперимент по оценке эффективности внебольничных сервисов. Были апробированы разные сервисы с учетом местных возможностей.. - Совершенно верно. Внебольничные сервисы разнообразны: дневные стационары, реабилитационные центры, центры по профессиональной переподготовке, мастерские, мобильные группы специалистов и т.д. В дневных стационарах пациенты проводят весь день, возвращаясь к вечеру домой. В состав мобильных групп входят: психиатр, медицинская сестра, оккупационный терапевт, реабитолог и социальный работник. Они необходимы для оказания помощи на дому от медицинской – до бытовой. Бывает, что пациента приходится обучать простейшим навыкам самообслуживания, или процедуре уплаты коммунальных услуг, консультируют на рпедмет центров по трудоустройству и т.д. Они также выезжают на адрес, если пациент выписавшийся из стационара не является на ежемесячное обследование. Был такой случай: психически больной одинокий человек не сумел сориентироваться, когда диспансер перенесли на новое место. В результате, пройзошел рецидив: бедняга дошел до того, что копался на помойке. Бывает, что человек не желает обратиться к психиатру: мол, нечего меня в «психа» рядить! Сами понимаете – стигма очень серезный барьер для начала лечения. Помочь осознать проблему и убедить принять помощь врача – в этом состоит важнейшая задача мобильной группы. А затем предстоит научить его самостоятельно принимать лекарства и контролировать свою жизнь. Во многих случаях мобильная группа может помочь избежать стационирования. Членам группы кроме необходимых знаний следует владеть даром эмпатии – умением тонко чувствовать другого человека и сопереживать ему. - На мой взгляд, этот сервис необходимо профинансировать в первую очередь.. - Другие сервисы не менее важны. Что нужно в конце-концов человеку? Работа, жилье и возможность распоряжаться свободным временем. Центры по профессионалной подготовке помогают овладеть трудовыми навыками и трудоустройтся. Необходима полноценная система сервисов, по лечению, закреплению полученного результата, социальному оздоровлению и дальнейшей поддержке. Под социальным оздоровлением человека подразумевается восстановление его социальных функций. В результате, даже оставаясь больным, он живет среди людей не причиняя дискомфорта ни себе, ни другим. Параллель: если больной диабетом соблюдает диету, регулярно делает инъекции инсулина, он может спокойно жить, работать, создать семью. Это распространяется и на психические заболевания, исключая лишь очень малый их процент. Лечить больных без отрыва от привычной среды эффективная профилактика инвалидности. Это способствует восстановлению трудовых навыков, а в перспектирве – трудоустройству. Больной перестает быть бременем для государства и семьи.
ПОДВОДЯ ИТОГИ Исследование проведенное грузинскими специалистами еще раз подтвердило большие возможности внебольничных сервисов для людей с психическими проблемами. Оно продлилось девять месяцев и охватило двести пациентов. Их разделили на две группы. Члены одной получали традиционное обслуживание. Другая пользовалась услугами внебольничных сервисов. Результаты оказались впечатляющими. Членам первой группы пришлось провести в стационаре обычное количество дней. А вот показатель второй резко улучшился. А именно: если до получения внебольничных сервисов они провели в стационаре 439 дней, то после – лишь 235. Если исходить из суммы 40-60 лари в день на лечение в стационаре, то после внедрения внебольничных сервисов, экономия может составить до двух миллионов лари. Важная деталь: пациенты очень огорчились когда исследование завершилось. Нет сомнений, что внебольничные сервисы самая надежная стратегия для того, чтобы тень палаты №6 ушла из нашей жизни.
ПОБЕДИТЬ ТЕНЬ ПАЛАТЫ №6