ЧТО БЕЗОПАСНЕЕ: ПОЛЕТ АВИАЛАЙНЕРОМ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ У ВРАЧА? СИСТЕМА И ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР Помогите врачу не допустить ошибок - спрашивайте и уточняйте, берите ответственность за свое здоровье
Надира МУРАТОВА, Узбекистан
кандидат медицинских наук, магистр по организации
здравоохранения. Окончила Второй Ташкентский государственный медицинский
институт. Работала консультантом и тренером международных проектов:
ЮНИСЕФ, JICA,Всемирного Банка. В настоящее время проводит исследование
для докторской в Медицинском Колледже Университета Штата Флорида
(COMFSU) по гранту Фульбрайт.
Человеку свойственно ошибаться – известестное латинское изречение стало особым паролем для многих специалистов здравоохранения во всем мире. Это код, который открыл новое направление в здравоохранении и клинической медицине – безопасность пациентов. После опубликования отчета Института медицины США в 1999 году американская медицинская общественность была шокирована статистикой: от 44 до 98 тысяч человек погибают в больницах США вследствие медицинских ошибок, которые можно было предотвратить. Вслед за США медики из Канады, Австралии, Великобритании решили оценить ситуацию в своих странах. Результаты также были удручающими. И тогда было решено изучить и внедрить опыт тех отраслей, где так же высоки риски, но которые смогли создать систему безопасности. Как например, в авиации.
ЗАРИСОВКИ ИЗ ЖИЗНИ Середина 70-х. Молодой женшине, уже имеющей двух детей, во время третьей беременности ставят ошибочно диагноз порока сердца. И врачи решают исключить потужной период родов и наложить щипцы, несмотря на протесты матери. В результате неудачной манипуляции – у ребенка травма головы. До четырех лет ребенок не разговаривает. Он под постоянным наблюдением детского психоневролога, на лечении и реабилитации у сурдолога и логопеда. Лихие 90-ые. Молодая продвинутая девушка, которая вышла замуж, решает по всем правилам современной медицины пройти обследование и подготовится к беременности и материнству, как рекомедуют во всех буклетах, разложенных в женских консультациях. Врач берет вагинальный мазок. А затем, натянув перчатку, выловленную из таза с какой-то жидкостью, несмотря на протесты девушки, проводит вагинальное обследование. Девушка уже не сопротивляется после авторитарного приказа лежать и не вмешиваться в то, чего не понимает. Через неделю девушка уже приходит с жалобами, и у нее диагностируют одно из ЗППП (заболевания, передаваемые половым путем). Наши дни. Мальчику 15 лет провели успешную операцию, после которой для уменьшения послеоперационной боли ему назначают Кеторолак (Ketorolac). Через пару дней боли усиливаются, молодой врач, ведущий наблюдение решает продолжить введение препарата. Однако на протяжении нескольких дней состояние ребенка только ухудшается. Врач расценивает это как нормальное течение послеоперационного периода. Через 4 дня мальчик умирает. На вскрытии диагноз: прободная язва желудка, перитонит. Причина – передозировка Кеторолака.
ИЗ ИСТОРИИ ПРОБЛЕМЫ На описанные выше и другие ситации, которые приводили даже к вреду здоровью и жизни пациента, вплоть док летальныхм исходовам, в разное время относились по-разному. В большинстве случаев врачи старались скрыть свои ошибки и их последствия. В обществе либо сетовали, что врачи люди, и все в руках Всевышнего, и оставляли все как есть. Либо подавали в суд. Законадательство Совестского Союза в отношении халатных действий врачей и медицинского персонала было существенно ужесточено в 70-80-х годах. И вопрос где поставить запятую: «казнить нельзя помиловать» до сих пор жарко обсуждается в русскоязычной профессиональной литературе. Однако это привело к еще большему сокрытию неблагоприятных исходов у пациентов, и на сегодняшний день реальной картины статистики о необлагоприятных событиях в здравоохранении в странах СНГ не знает никто. В США также в 80-х годах прошлого столетия в суды хлынул огромный поток исков против врачей, которые в результате своей деятельности нанесли непоправимый ущерб здоровью или даже жизни пациентов. Но, как и в бывшем СССР, стратегия наказания и обвинения оказалась совершенно неэффективной. Тогда исследователи решили изучить ситуацию и выявить основные причины происходящего. И в 1999 году был опубликован отчет Института медицины США (Institute of Medicine, IOM) «To Err is Нuman» («Человеку свойственно ошибаться» - цитата взята из известной латинской пословицы), ставший переломным для здравоохранения всего мира. В нем впервые обнародованы данные, ныне широко известные медицинской общественности: от 44 до 98 тысяч человек погибают в больницах США вследствие медицинских ошибок, которые можно было предотвратить. Согласно данным, приведенным в отчете, медицинские ошибки, приведшие к летальным исходам в госпиталях, стоят на 8 месте, обогнав таких общеизвестных «убийц», как автомобильные аварии (43,458), рак молочной железы (42,297), или «Чуму 20 века» - СПИД (16,516). Стоит уточнить, что в отчете учитывались только признаваемые всеми неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедших непреднамеренно. Риск возникновения осложнений, угрожающих жизни и здоровью человека при получения медицинской помощи в результате ошибочных действий медицинских работников составляет 1:300 (по другим данным 1:700). Для сравнения: в гражданской авиации лишь один человек из 1 миллиона людей, совершающих перелеты, подвергается риску в результате неверных действий персонала. Был оценен и экономический ущерб из-за отсутствия системы, обеспечивающей безопасность пациентов. Исследования показывают, что дополнительная госпитализация, судебные издержки, приобретенные внутрибольничные инфекции, утраченный доход, инвалидность и медицинские расходы обходятся некоторым странам от 6 до 29 миллиардов долларов США в год.
ЧЕГО НАДО ОПАСАТЬСЯ БОЛЬШЕ ВСЕГО В начале нынешнего тысячелетия под эгидой ВОЗ был создан Всемирный альянс за безопасность пациентов. Он опубликовал ряд фактов, собранных в ходе специальных исследований. Самое частое неблагоприятное событие, как в развитых, так и развивающхся странах, - госпитальная инфекция. Около 1,4 миллиона человек в мире страдают от приобретенных в больницах инфекций. И как ни банально звучит, одной из основных причин являются грязные руки персонала, посетителей. Вторая причина госпитальной инфекции в некоторых странах (особенно в развивающихся и в странах с переходной экономикой) - это инъекции, сделанные шприцами и иглами, используемыми повторно без стерилизациии. Их доля достигает 70%. Ежегодно небезопасные инъекции приводят к 1,3 миллиона случаев смерти, главным образом, в результате передачи переносимых кровью патогенных микроорганизмов, таких как вирус гепатита В, вирус гепатита С и ВИЧ. Еще одним фактором, который ведет к распространению инфекций, является небезопасное переливание крови. В этой связи ВОЗ стала рекомедовать отказываться от платных услуг доноров и переходить на систему добровольного донорства. Кроме того, в службе переливания крови необходимо улучшить систему лабораторного контроля. Другими факторами, которые могут способствовать инфицированию, являются мочевые катетеры и катетеры центральных сосудов, которые обычно ставят тяжелобольным пациентам. Далее следуют послеоперационные осложнения. Ежегодно во всем мире проводится около 234 миллионов обширных оперативных вмешательств. У 3%-25% пациентов послеоперационные осложнения приводят к инвалидности или длительному лечению. Эти показатели означают, что ежегодно по меньшей мере у 7 миллионов пациентов развиваются послеоперационные осложнения. Показатели смертности после обширных хирургических вмешательств составляют от 0,4% до 10%, в зависимости от условий в медицинском учреждении. Это означает, что ежегодно во время или после операций умирает, по меньшей мере, 1 миллион пациентов. В странах СНГ вопрос практически не изучен. В российской специализированной литературе в основном анализируется статистика летальных исходов в результате неправильного ведения пациентов. По некоторым данным российских авторов, в 70-х годах было показано, что участковые терапевты допускают погрешности у каждого второго пациента. Но они не носят намеренный характер, т.к. у любого врача не может быть умысла нанести вред своему пациенту.
МАТЕРИНСТВО И ДЕТСТВО По этой отрасли судят о качестве здравоохранения в целом. Но опять же во многих странах постсовестского пространства статистика о врачебных ошибках либо не ведется, либо сокрыта за семью печатями. Свою лепту вносят и существующие разногласия, что считать врачебной ошибкой, что - халатностью. По данным уже исторического исследования в штатах Юта и Колорадо в США, у 70 000 госпитализированных детей развиваются неблагоприятные события (вследствие причиненного вреда в результате медицинского вмешательства, а не из-за основного заболевания), причем 60% - это предотвратимые последствия (травмы, которых можно было бы избежать при правильной организации работы). 68% детей, которые в результате неблагоприятных событий находились в больницах более длительное время или стали инвалидами, - были новорожденными или грудничками. В этом же исследовании было показано, что наиболее распростанненым неблагоприятным событием среди детей в госпитальном звене, являются родовые травмы - для 29,6% всех неблагоприятных событий. И более трети этих неблагоприятных событий можно было предотвратить.
НУ ПОЧЕМУ, ПОЧЕМУ, ПОЧЕМУ? Уточним еще раз, что речь идет не о халатности, а о медицинской (врачебной) ошибке и неблагоприятном событии, которые произошли непреднамеренно. Итак, каковы причины ошибок медицинских работников (врачей, медсестер, специалистов лабораторной и функциональной диагностики и др.)? В результате проведенных многочисленных исследований, важным фактором, ведущим к увеличению частоты неблагоприятных событий, являются перегрузки медицинских работников (аналогичная картина наблюдается и в наших лечебных учреждениях в связи с дефицитом кадров). Другим важным фактором является невовлеченность пациентов в процесс и неинформированность о тех процедурах, которые они проходят. В большинстве больниц США есть документы, предписывающие информировать пациентов и членов их семей о предотвратимых медицинских ошибках. Сейчас очень многие клиники США, Европы, Австралии стали уделять особое внимание правильному общению с пациентами и их родными, развивают специальные так называемые пациенто-центрированные программы. В ряде стран СНГ сформировалась практика «информированного согласия» и отказа от последующих претензий в случае осложнений – она ни в коей мере не является аналогом вышеназванных документов в США и Западной Европе. Третий, и возможно один из важнейших факторов, способствующих повторному возникновению тех же событий, является практика обвинения и наказания медицинского работника, допустившего ошибку. Это ведет к сокрытию и невозможности их выявить и устранить причины ошибки. Законодатели некоторых стран изменяют юридическую систему в том направлении, которое подсказано опытом авиации, где впервые была создана система поощрения сообщений об ошибках и опасных ситуациях, ставшая важнейшим инструментом повышения безопасности полетов. Авторы отчета Института медицины США настоятельно рекомендуют переносить акценты с наказания и обвинения отдельных лиц на разработку системы безопасности и предотвращения будущих ошибок. «Да, - пишут они в заключении, - «человеку свойственно ошибаться, но эти ошибки могут и должны быть предотвращены. Обеспечение безопасности является критическим шагом к улучшению качества в системе здравоохранения». Эти выводы были подтверждены и в последовавших затем многочисленных публикациях, авторы которых были едины во мнении, что повышение безопасности в медицине возможно только через изменение культуры профессии, в том числе через "пациентоцентрический” подход и открытое обсуждение ошибок. Системные усовершенствования – это единственный путь к повышению качества в здравоохранении. И уже есть примеры таких решений. Это введение проверочных листов при проведении операций или особо опасных манипуляций. Это введение системы штрих-кодов для пациентов. Такой же штрих-код приклеивается к истории болезни, к пробиркам с анализами, к лекарствам, предназначенным именно этому пациенту. Это введение системы различной маркировки лекарств одного наименования, но с разной дозировкой. В анестезиологии используется система цветовой маркировки и характерный профиль ручек вентилей, что существенно снижает риск неправильной подачи газов во время наркоза. В развивающихся странах и в странах с переходной экономикой, по данным обзора Всемирного Альянса за безопасность пациентов ВОЗ, риски возникновения неблагоприятных событий среди пациентов значительно выше. Помимо вышеперечисленных факторов, здесь добавляются плохое состояние инфрастуктуры и оборудования, дефицит и ненадежное качество лекарств, недостатки в инфекционном контроле, низкая квалификация персонала и пренебрежение обязанностями из-за низкой мотивации. И все это на фоне острого недофинансирования медицинских служб практически по всем статьям текущих оперативных расходов.
ИЗВЕЧНЫЙ ВОПРОС ЧТО ДЕЛАТЬ? На то, чтобы изменить систему, потребуется политическая воля, четкое представление о ситуации, правильно выбранные цели, время, усилия как медиков, так и пациентов. Необходимо правовое обеспечение этих процессов. Накопленный опыт свидетельствует, что систему качества и безопасности нельзя внедрить, ее можно только развить и взрастить. Недостаточно только структурных реорганизаций и новых технологий. Необходимо изменение качества управленческих решений, смена психологии как руководителей, так и персонала, глубокие изменения корпоративной культуры и кадровой политики. С другой стороны, необходимо менять психологию самих потребителей, их отношение к вопросам собственного здоровья, нужна грамотность и осведомленность. Однако что делать сейчас? Когда медицинская помощь нужна сегодня вам, вашему ребенку, вашему близкому человеку? Чаще всего проблемы возникают там, где есть недопонимание и недоговоренность. Поэтому выясняйте у врача все детали диагностических процедур и лечения. Спрашивайте, если что-то осталось непонятным. Просите точно расписать все, что касается процедуры лечения, его продолжительности, а также как и когда надо начинать и заканчивать прием лекарств или отменять процедуры. Если, скажем, после операции вы не уверены, что медсестра или врач сделали все так, как надо, если состояние внушает вам опасения - не стесняйтесь и требуйте дополнительной консультации более опытного специалиста. Четко изложите причину своего беспокойства. Будьте в курсе своего лечения, следите за тем, что и как вам проводят во время различных диагностических и лечебных манипуляций.
ЧТО БЕЗОПАСНЕЕ: